Rafael Herranz: “El 80% del diagnóstico médico se basa en pruebas de imagen”

"La utilidad de las radiaciones ionizantes en medicina, y en general su aplicación a la salud, no es cuestionable", afirma Rafael Herranz, a quien se le puede considerar uno de los mayores expertos en oncología radioterápica en España. En el siglo XIX ya hay evidencias de su uso con finalidad terapéutica y, en el último cuarto del siglo XX, explica el doctor Herranz, hubo un gran desarrollo de lo nuclear y lo radiológico en el uso médico. Esto, asegura, "conllevó un avance importantísimo en el diagnóstico médico y en el tratamiento del cáncer" y, en su opinión, motivó "la aceptación generalizada del uso de radiaciones en medicina".

Esta aceptación no es tal en otras aplicaciones no médicas, como la producción eléctrica, porque cree que "hay tendencia a mezclar con intenciones diversas, accidentes, situaciones bélicas, economía, política y posicionamientos donde la radicalidad no siempre conlleva razonamientos bien definidos, dejando al azar sospechosas afirmaciones". Es importante aclarar que "quienes trabajamos en medicina con radiaciones ionizantes respetamos al máximo las normas de protección radiológica, para nuestros pacientes, para nosotros mismos y por supuesto para el público en general".

Le consultamos sobre las distintas aplicaciones de la tecnología nuclear y confirma que son muchas, aunque reconoce que "se tiene escaso conocimiento. He compartido mesas de trabajo con personas que se dedican a las aplicaciones no médicas y te das cuenta de la importancia que tienen". Pone algún ejemplo: "Las radiaciones ionizantes se utilizan para la conservación de los alimentos, la esterilización de insectos para evitar plagas, parece mentira que podamos esterilizar insectos para evitar plagas simplemente procurando que el insecto macho no pueda provocar que el insecto hembra tenga más herederos, la esterilización de materiales de alto riesgo como los propios de la cirugía, en museos y lugares de conservación del patrimonio artístico nacional, la industria con el estudio de las corrientes de agua o la solidez de determinadas soldaduras, etcétera. Emplazo a quienes realicen este tipo de trabajos a que los promocionen, porque la utilidad es notable para la sociedad", asegura.

"En los 50 despegó la radiología y la medicina nuclear"

Volviendo a la medicina, su campo de especialización, afirma en varias ocasiones que "la salud radiológica y nuclear española son excelentes" y expone algunas de las mejoras en tratamiento y diagnóstico desde los inicios. "Es a partir de los años 50 cuando realmente la radiología y la medicina nuclear despegan. La aportación de las radiaciones ionizantes en aquella época en España no era muy elevada y, por razones económicas, no estaba difundida. Con la llegada del Tc-99m y la fabricación de radiofármacos se amplió mucho el número de órganos a estudiar. Conjuntamente llegaron las primeras gammacámaras; equipos que detectaban elementos radiactivos introducidos en el cuerpo humano, que en aquella época permitían la obtención de imágenes más veraces y con información clínica más precisa".

Centrándonos en los avances que se han producido en los últimos años, Rafael Herranz indica que, en el campo del radiodiagnóstico, puede afirmarse que un 80% del diagnóstico médico se basa en pruebas de imagen. Habla del "hombre transparente", de la posibilidad de obtener imágenes de cualquier parte del cuerpo humano y que evita abrir para ver el interior del cuerpo. "La ventaja de digitalizar imágenes, los programas 3D, etc. es que puedes tener imágenes que resaltan mucho más los problemas". En lo relativo a la imagen, Herranz habla también del PACS, un sistema de archivo, gestión y comunicación que permite disponer de toda la cadena de imágenes a lo largo de una enfermedad para compararlas. Además del tratamiento informatizado de todo tipo de imágenes, se produce un gran avance con la llegada de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), que supuso un cambio completo en la imagen.

Desde finales de los 70 ha habido una explosión de estas especialidades, asegura este especialista, lo cual beneficia a los pacientes. El doctor explica que, hoy en día, cuando se somete a un paciente a tratamiento con radioterapia se sabe que casi el 100% de la dosis va a ir al objeto de tratamiento, el tumor, y los tejidos sanos que lo rodean no reciben prácticamente nada de radiación. "Garantizamos la curación del tumor y la reducción de efectos secundarios", añade.

Ejemplos destacados de la medicina nuclear

El doctor Herranz expone dos ejemplos de los avances de la medicina nuclear. En cuanto a tumores en áreas complejas de extirpar (como los pequeños en el hígado), se puede llegar a ellos mediante la arteria que los vasculariza. "En ella se inyectan microesferas de un elemento radiactivo para que irradie desde dentro del tumor y lo reduzca. Esto proporciona prácticamente un 80% de resultados positivos", explica.

Por otro lado, destaca la radiocirugía guiada, más conocida como la técnica del ganglio centinela, que permite la disección intraoperatoria del ganglio más próximo al tumor. "El día previo a la intervención se inyecta en el tumor o área próxima un marcador radiactivo. En la operación, se detecta su trayecto con una sonda, que va a parar al ganglio más próximo al tumor. Éste se extirpa y se analiza". Si en su interior no hay células tumorales, se entiende que el resto de la cadena ganglionar no tiene tumor maligno y no se extirpa. Este proceso evita linfadenectomías innecesarias que a veces causan graves secuelas.

En la actualidad, la llegada de los llamados equipos híbridos, como el PET-TAC, referencia obligada en el diagnóstico y seguimiento oncológico y el SPECT-TAC, han ampliado sensiblemente la aportación de esta especialidad a la medicina moderna.

Se estima que actualmente un 70% de pacientes oncológicos reciben radioterapia a lo largo de su enfermedad. Hay casos que se pueden tratar solo con radioterapia, que se denominan tratamientos exclusivos. "Por ejemplo, en un cáncer de próstata, que cumpla criterios para ello, no hay que operar, la radias y lo destruyes". Pero lo más habitual son los tratamientos que complementan a técnicas quirúrgicas y/o tratamientos quimioterápicos. En España, en 2016, hubo 34 millones de exploraciones de radiodiagnóstico; 900.000 en medicina nuclear, 100.000 tratamientos de radioterapia externa y 2.500 de braquiterapia. Estamos a la espera de la próxima entrada en funcionamiento clínico, en España, de dos nuevos equipos de radioterapia con protones con enormes ventajas dosimétricas.

Un hospital de referencia para tratamientos oncológicos

Centrándonos en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM), al que Herranz lleva casi 50 años vinculado y del que se siente "orgullosísimo", lo califica como "referencia en el tratamiento oncológico. Fue el primer hospital que creó un centro monográfico de cáncer". En este hospital, explica, se iniciaron los primeros tratamientos quimioterápicos de la época y todas las decisiones se tomaban en un comité de tumores, pionero en su época, de manera que se garantizaba una decisión de opinión multidisciplinar.

El avance de la medicina en recursos humanos y tecnológicos obligó a ampliar y diversificar espacios. Radiodiagnóstico, medicina nuclear y oncología radioterápica tuvieron una notable expansión. "Estoy obligado a confirmar que siempre he encontrado una gran sensibilidad hacia la incorporación de recursos propios de una oncología moderna. En el terreno en el que yo más he colaborado, la radioterapia, se me ha dejado opinar en distribuciones de espacios, en adquisición de equipos y en incorporación de personal: médicos, físicos, enfermeros, técnicos...".

La gestión de estos recursos le permitió entender la dificultad que conllevan los puestos de responsabilidad, pero la afinidad con los gestores, la respuesta de todo el equipo humano y la dotación tecnológica adecuada al progreso les ha permitido llegar a números de alta consideración en pacientes tratados y en resultados obtenidos. "Creo que ha sido una actividad enriquecedora desde el punto de vista personal y profesional. Me atrevería a decir que ha sido una simbiosis perfecta entre el hospital y mi colaboración. Yo cogí esto con 250 m2 y lo he dejado con 2.500 m2. La participación en la gestión como especialistas es un ejercicio recomendable en cualquier empresa, pero en la salud lo considero de gran beneficio para nuestro objetivo fundamental, que no es otro que el paciente". En tantos años de jefatura "te tienes que sentir apoyado. Siempre he hablado del modelo sándwich: puedo ser un buen profesional, pero tengo que estar apoyado por arriba y por abajo. Si mi personal o el personal que manda no me apoyan, entonces hay un problema".

Centro de Radiopatología

En 1983, al frente del servicio de Oncología Radioterápica, Herranz creó en este hospital el Centro de Radiopatología, dedicado a tratar patologías producidas por radiaciones. Asegura que es el desarrollo del que se siente más orgulloso. El Ministerio de Sanidad, previo informe favorable del Consejo de Seguridad Nuclear, lo reconoció como Servicio Médico de atención a Irradiados y Contaminados, niveles I y II. "Esto suponía una actividad añadida y una gran responsabilidad", asegura.

El desarrollo de la dosimetría biológica, un método acreditado de investigación cromosómica que puede confirmar si hay sobreexposición y cuantificar la dosis recibida, les llevó a celebrar en 1989 en España la primera Reunión Internacional de Dosimetría Biológica. De aquello surgió el germen de una serie de laboratorios nacionales de dosimetría biológica. "Para acreditar su utilidad no sólo tenemos experiencia cuantitativamente importante en personas con sospecha de sobreexposición enviadas a nuestro centro y a las que se pudo tranquilizar absolutamente con este tipo de investigaciones, sino que hacemos estudios de poblaciones con ánimo de seguir el criterio del Organismo Internacional de Energía Atómica y de la Comisión Internacional de Protección Radiológica, que aconseja la práctica de todo tipo de análisis tranquilizadores".

En la actualidad, Rafael Herranz sigue en activo porque "todo esto hay que saber contarlo y darle credibilidad con experiencia personal creíble. Probablemente éste sea uno de los motivos más importantes para seguir en activo, junto con el hecho de que me siento reclamado. Si llega un día que no tengo que contar nada a nadie, ya me lo contaré yo a mí mismo", bromea. Y recuerda esta frase del doctor Marañón que siempre ha tenido en su despacho: "El vivir no es solo existir, sino existir y crear, saber gozar y sufrir y no dormir sin soñar. Descansar es empezar a morir".

Irradiación y contaminación no es lo mismo

Ha sido profesor universitario en las universidades de Zaragoza, del País Vasco y en la Complutense de Madrid, así como de la Escuela Nacional de Protección Civil, entre otros muchos centros. En algunos de sus cursos y conferencias Herranz trata el siguiente tema por el que nos interesamos: la diferencia entre irradiado y contaminado. El doctor explica que cuando hablamos de irradiación la fuente de radiación es externa al organismo al que irradia. En el caso de contaminación, la fuente de radiación se incorpora al organismo. La vía puede ser externa, contaminación superficial (piel y/o mucosas accesibles). En otros casos es interna, penetrando en el organismo por inhalación o por ingestión. El agente contaminante puede comportarse como difusible y pasar rápidamente al resto del organismo, ampliando así el efecto contaminante. Si no se difunde, queda retenido en el punto de entrada dañando solamente la parte afecta. "A efectos de control y tratamiento de estos accidentes, los protocolos internacionales están muy bien definidos". La dosimetría física, clínica, hematológica y biológica son imprescindibles en la irradiación, mientras que la dosimetría interna, contador de cuerpo entero y análisis radiotoxicológico de muestras son fundamentales en la contaminación radiactiva. El resultado de este triage inicial definirá la necesidad de hospitalización y tratamiento. El tratamiento se hace en función del daño hematológico. La determinación del número de linfocitos es básica, por encima de 1 Gy de dosis absorbida se considera al individuo con riesgo. En caso de persona contaminada por vía externa, se procede al lavado de forma inmediata, tratando el agua utilizada como residuo líquido. Si es interna, se aísla individualmente a la persona en habitaciones blindadas. En el tratamiento de estas personas, además del específico establecido, el uso de diuréticos y laxantes son fundamentales para acelerar la evacuación del contaminante.

Radiofobia y comunicación

A raíz de estos conceptos hablamos de neurosis fóbica en relación con las radiaciones ionizantes, la radiofobia, que se define como el temor irracional al efecto de estas radiaciones, en particular a los rayos X. Entre los factores que pueden condicionar su aparición están "la falta de una adecuada información acompañada de una mala comprensión". Es una alteración psicopatológica específica y su incidencia es baja, asegura el experto. "Desemboca normalmente en crisis de ansiedad, y en general hay que dejar el tratamiento en manos de especialistas en psiquiatría", añade.

Para poder tratar todos estos temas hay que saber comunicar, por eso, Rafael Herranz es un ferviente defensor de la comunicación en el campo médico, y afirma que "una licenciatura como medicina debería tener una asignatura de comunicación". Una conferencia de rectores en Granada llegó a la misma conclusión: la asignatura de comunicación se tenía que introducir en este tipo de carreras, pero no se hizo y nos encontramos con que "los médicos saben diagnosticar, pero no siempre lo saben contar adecuadamente".

El doctor Herranz presidió el Comité de ética del HGUGM durante muchos años, y lo primero de lo que hablaba a los residentes era de comunicación y de la relación clínica. "Hay una encuesta que afirma que un 25% de los enfermos que salen de las consultas dicen no haberse enterado de nada". Herranz cree que esto se debe a que no entran en hilo directo con el médico y considera que eso se soluciona con empatía. "Si un enfermo comunica bien contigo y tú con él, y entramos a esa empatía mutua, el enfermo seguro que va a acabar el tratamiento, va ser un enfermo fiel al mismo y a su seguimiento", volviendo a la idea de que el objetivo es el paciente y mostrándonos, a lo largo de la entrevista, que él sí sabe comunicar y que lo hace con cercanía y humildad.